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Formulaire de demande du Programme d’infrastructure communautaire de Canada 150

Nous vous recommandons fortement de consulter le Guide du demandeur et directives (ci-après appelé « le Guide ») du Programme d'infrastructure communautaire de Canada 150 à l'adresse www.wd-deo.gc.ca/fra/18871.asp avant de commencer à remplir votre demande. Le Guide comporte des renseignements et des directives utiles qui vous aideront à remplir le présent formulaire de demande. Si vous avez des questions, composez le 1-888-338-9378.

Inscrivez les renseignements demandés dans les espaces prévus à cette fin. Un astérisque (*) désigne un champ obligatoire.

Une fois que votre formulaire est rempli et que vous êtes prêt à le soumettre, veuillez en imprimer une copie pour vos dossiers.

Renseignements sur l'organisme

*

*


*

*

*

*

*



13. Type d'organisme (cochez la case la plus appropriée) *







*


17. Statut de l'organisme*

18. Indiquez votre situation sur le plan de la constitution en personne morale. :*
(Si vous faites partie d'une Première Nation, de légions et d'autres clubs philanthropiques non constitués en société, consultez le Guide et suivez les directives.)
18a.
18b.

Personnes-ressources pour le projet

La personne-ressource principale est la principale personne au sein de votre organisme avec laquelle DEO communiquera pour faire le suivi de la demande. Veuillez vous assurer que la personne-ressource principale ou secondaire nommée ci-dessous est disponible pour faire le suivi de juin à août 2016.

Personne-ressource principale
 *
 
 *
Personne-ressource secondaire
 *
 
Renseignements sur le projet

 *

 *




43a. Type d'infrastructure communautaire. Veuillez choisir un élément parmi les suivants :*

Types d'infrastructure communautaire récréative :










Types d'infrastructure communautaire non récréative :












 
45. Votre organisme est-il propriétaire de l'infrastructure communautaire que vous souhaitez remettre en état ou y a-t-il en place un bail à long terme avec permission d'entreprendre les rénovations? Si vous choisissez « Bail avec permissions », vous devez joindre le bail qui vous est demandé à la question 66a. *


46. L'installation est-elle de nature non commerciale, accessible au public et non réservée aux membres d'une organisation? *
47. Le projet consiste-t-il à remettre en état, à améliorer ou à agrandir des infrastructures communautaires existantes? *
48a. Le projet consiste-t-il à agrandir (nouvelle construction) une infrastructure communautaire existante? *
 %
49a. Le projet sera-t-il terminé d'ici l'automne 2017? *

 
50a. Le projet a-t-il un lien évident avec les célébrations du 150e anniversaire du Canada? *

51a. Les activités de votre projet profiteront-elles aux communautés francophones? *

51c. Votre projet aura-t-il une incidence importante sur les communautés autochtones? *
 

51e. Votre projet fera-t-il avancer une économie axée sur une croissance propre? *

Calendrier du projet
*
53. Cette date est-elle souple? *
 
*
55. Énumérez les principales activités qui seront entreprises entre la Date du Début du Financement du Projet Proposé et celle de la Fin du Financement du Projet Proposé. Les principales activités sont des étapes importantes dont on peut suivre le déroulement de sorte que le projet se déroule comme prévu.
Principales activités * Date d'achèvement *

Financement du projet
57. Source de financement du projet * Source * Confirmé * 2016-2017 2017-2018 Total *
1 Organisme demandeur


$ $ $
2 Diversification de l'économie de l'Ouest Canada Gouv. fédéral Demandé $ $ $
3



$ $ $
4



$ $ $
5



$ $ $
Total du financement demandé pour le projet : * $ $ $
 
Remarque :
  • États financiers : Vous êtes tenu de joindre vos tout derniers états financiers à votre demande. Voir le point 64.
  • Financement confirmé : Vous êtes tenu de joindre une preuve que le financement est confirmé, comme une lettre de confirmation des autres partenaires financiers, la motion d'un conseil d'administration approuvant le financement, un engagement de financement, des ententes signées, des états financiers ou des relevés bancaires. Voir le point 65.
PRJCOSTS
59. Veuillez énumérer les différents frais que vous devrez assumer pour la mise en œuvre du projet proposé (indiquez seulement les frais contractés après la Date de Début du Financement du Projet Proposé). Énumérez seulement les frais et non les activités.
Coûts du projet (tous les coûts seront validés) * Montant *
1 $
2 $
3 $
4 $
5 $
Total des coûts du projet (Ce montant doit être égal au total du financement demandé pour le projet.) $
60a. Un processus concurrentiel sera-t-il utilisé pour choisir un entrepreneur ou faire des achats plus de 50 000 $? *

Gouvernance et gestion


63a. Outre les partenaires financiers, y a-t-il d'autres organismes qui participent à ce projet? *
63b. Dans l'affirmative, indiquez le nom de l'organisme et la nature de sa participation et joignez une lettre d'appui (point 66), s'il y a lieu. *
Nom de l'organisme Nature de la participation
Pièces jointes

64. États financiers courants *

65. Confirmation d'autres (non Canada 150) sources de financement (obligatoire si un financement « confirmé » a été coché dans la Question 57). *

66a. Copie de bail, entente officielle, protocole d'entente ou autre accord juridique (obligatoire si vous avez choisi « Bail avec permissions » à la question 45). *


66c. Si votre bail ne vous accorde pas la permission d’entreprendre des rénovations, veuillez joindre une copie de la documentation selon laquelle le propriétaire vous en accorde la permission. (Obligatoire si vous n’avez rien répondu au point 66b) *

67. Vous pouvez joindre des fichiers supplémentaires à l'appui de l'évaluation de votre demande, notamment un plan de projet, un calendrier, un diagramme de Gantt, une lettre d'appui, des approbations réglementaires et des résolutions pour la réalisation du projet ou de la documentation reconnaissant l'état de préparation à la construction.

Attestation du représentant autorisé de l'organisme demandeur

Le formulaire de demande doit être présenté par un membre de votre organisme autorisé à signer des documents et à conclure un accord juridique. Cette personne peut être différente de la personne-ressource principale.

Au nom de l'organisme demandeur, je soussigné(e) reconnais ce qui suit et en conviens :

  • La présente demande de financement ne constitue nullement un engagement de la part de Diversification de l'économie de l'Ouest Canada (DEO) de fournir une aide financière.
  • J'ai lu le Guide de présentation des demandes du Programme d'infrastructures communautaire Canada 150, y compris les critères d'admissibilité obligatoires mentionnés à www.wd-deo.gc.ca/fra/18871.asp.
  • L'organisme demandeur assume le risque associé aux coûts de projet qu'il engage avant la signature d'une entente de financement avec DEO; ces coûts pourraient être considérés comme non admissibles à une aide financière.
  • Toute personne qui a fait du lobbying au nom de l'organisme demandeur pour obtenir une contribution à la suite de la présente demande et qui doit être enregistrée conformément à la Loi sur le lobbying était enregistrée au titre de la Loi au moment où l'activité de lobbying a eu lieu.
  • Ni le demandeur ni toute autre personne, société ou organisation n'ont versé et ne verseront directement ou indirectement à quiconque, pour l'obtention d'une contribution découlant de la présente demande, une commission, des honoraires conditionnels ou toute autre forme de rémunération liée à la conclusion d'un accord ou le paiement d'une contribution découlant de la présente demande.
  • Les renseignements sur l'organisme demandeur contenus dans la présente demande et toute la documentation justificative sont recueillis au titre de la Loi sur la diversification de l'économie de l'Ouest canadien. Ils seront traités conformément à cette loi, à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces lois régissent, protègent et limitent la collecte, l'utilisation et la divulgation de renseignements personnels et confidentiels par les ministères et organismes fédéraux. Les renseignements fournis à DEO sont ainsi protégés de toute divulgation ou utilisation non autorisée. DEO reconnaît le droit de chacun à la protection de ses renseignements, et les renseignements personnels inclus dans la présente demande sont décrits dans le fichier de renseignements personnels DEO PPU 055, « Programmes de subventions et de contributions ».

    Pour obtenir d'autres renseignements sur le fonds de renseignements de DEO et vos droits au titre de la Loi sur l'accès à l'information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, consultez la publication InfoSource du gouvernement du Canada à l'adresse www.infosource.gc.ca.

J'autorise DEO, ainsi que ses représentants, ses employés, ses agents et ses agents contractuels à s'informer, au besoin, auprès de toute personne, société ou entreprise, de tout ministère ou organisme public fédéral, provincial ou municipal, de tout organisme sans but lucratif, organisme de développement économique ou de tout autre organisme jugé approprié, ainsi qu'à leur transmettre ou à recueillir auprès d'eux toute information que DEO jugera nécessaire en vue d'évaluer la présente demande, de gérer et de surveiller la mise en œuvre du projet présenté et d'évaluer les résultats du projet et des programmes connexes.

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