Diversification de l'économie de l'Ouest Canada
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Demande d’aide financière – Initiative d’innovation dans l’Ouest (Initiative InnO)

   Version HTML – À titre de référence seulement (et non aux fins de soumission)

Si vous n’arrivez pas à soumettre votre demande à l’aide de l’outil de présentation de demandes en ligne, communiquez avec un bureau régional de Diversification de l’économie de l’Ouest Canada pour obtenir de l’aide.

Partie deux

Vous disposerez d’environ quinze jours ouvrables pour remplir la Partie deux de la demande une fois qu’on vous aura invité à le faire. Avant de soumettre votre demande, assurez-vous d’avoir répondu à toutes les questions concernant votre projet. Diversification de l’économie de l’Ouest ne peut évaluer les questions sans réponse.

Confirmation de la première partie
*63. Les renseignements que vous avez fournis dans la déclaration d’intérêt ont-ils changé?
 
Coûts du projet
65a. Coûts du projet (Tous les coûts seront validés.)* Montant *
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Total des coûts du projet (doit être égal au financement total nécessaire au projet) $
 
* 65b. Vous devez fournir les documents suivants afin que DEO puisse évaluer votre demande. Ils doivent être conformes aux exigences relatives aux renseignements énoncées dans le Guide du demandeur. NOUS VOUS RECOMMANDONS DE BIEN LIRE LES DIRECTIVES DU GUIDE DU DEMANDEUR SE TROUVANT À L’ADRESSE http://www.wd-deo.gc.ca/fra/19473.asp#c1.
  • États financiers*
  • États des résultats et du flux de trésorerie anticipés*
 
Direction
 
Niveau de maturité technologique
69a. Référez-vous au niveau de maturité que vous avez choisi à la partie 1
  • Niveau 9 - Validation de la technologie réelle par le déploiement réussi dans un contexte opérationnel.
  • Niveau 8 - Technologie actuelle mise au point et qualifiée par des essais et des démonstrations.
  • Niveau 7 - Prototype prêt pour la démonstration dans un environnement opérationnel approprié.
  • Niveau 6 - Démonstration d’un modèle ou d’un prototype du système ou du sous-système dans un environnement simulé.
  • Niveau 5 - Validation des éléments ou d’une maquette dans un environnement simulé.
  • Niveau 4 - Validation des éléments ou des conditions d’essai en laboratoire.
  • Niveau 3 - Fonction critique et analytique ou validation de principe.
  • Niveau 2 - Concept technologique ou application déterminés.
  • Niveau 1 - Observation et consignation des principes de base du concept.
69b.
70. Si votre organisme a répondu « Oui » à la question 52, veuillez joindre votre certification ou une évaluation de la technologie.
 
Calendrier du projet 71. Indiquez les étapes du projet entre la date proposée du début du financement du projet et la date proposée d’achèvement du projet.
Étapes * Date d’achèvement *
   
   
   
   
   
 
Marché
* 73. Si votre organisme a répondu « Oui » à la question 54, veuillez joindre votre évaluation de marché indépendante.
 
* 74.
 
Retombées économiques

Veuillez estimer les retombées économiques directes de ce projet pour votre entreprise. Nota : Les retombées doivent être calculées à partir de la date du début du financement du projet jusqu’à un an après l’achèvement du projet. *

Fournissez tous les renseignements demandés Montant
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Propriété intellectuelle de la technologie 77. Dans la liste qui suit, veuillez indiquer les énoncés qui décrivent le mieux l’état du brevet de votre technologie et des droits de propriété qui s’y rattachent, y compris la propriété intellectuelle.
* 77a. Choisissez la réponse qui décrit le mieux la propriété intellectuelle relative à ce projet. (Choisissez la réponse qui convient le mieux)
   
   
   
 
* 77b. État du brevet au Canada (Choisissez la réponse qui convient le mieux)
   
   
   
   
 
* 77c. État du brevet à l’étranger (Choisissez la réponse qui convient le mieux)
   
   
   
   
 
*77d. Autres mesures de protection de la propriété intellectuelle
(Choisissez la réponse qui convient le mieux)
   
   
   
   
   
* 78.
 
Technologie
* 79.
* 80.
 
* 81.
 
* 82.

82a. Vous pouvez joindre un document d’une page pour étoffer votre description (schéma, diagramme, document de conception, etc.)
 
* 83.
 
* 84.
 
* 85.
 
*86. Votre projet comprend-il le développement ou la mise à l’essai de votre technologie?
Si vous avez répondu par oui, répondez aux trois (3) questions suivantes.
* 86a.
 
* 86b.
 
* 86c. Vous pouvez joindre un document d’une page (p. ex. diagramme de Gantt) pour mieux décrire le plan.
 
* 86d.
 
* 87.
 
Attestation du représentant autorisé de l'organisme demandeur

Pour la Partie deux de la demande :

Au nom de l’organisme demandeur, je reconnais ce qui suit et en conviens:

  • La présente demande ne constitue pas un engagement d’aide financière de la part de Diversification de l’économie de l’Ouest Canada (DEO).
  • J’ai lu l’information sur le processus de demande de financement de l’Initiative InnO, y compris les critères d’admissibilité, à l’adresse www.wd-deo.gc.ca/fra/19471.asp#a4.
  • Les coûts du projet engagés par l’organisme demandeur avant la signature d’un accord de financement avec DEO sont engagés aux risques exclusifs de l’organisme demandeur, et ces coûts pourraient ne pas être jugés admissibles à une aide financière de DEO.
  • Toute personne ayant pratiqué des activités de lobbyisme pour le compte de l’organisme demandeur afin d’obtenir une contribution par suite de la présente demande est enregistrée conformément à la Loi sur l’enregistrement des lobbyistes et était enregistrée conformément à cette loi au moment où les activités de lobbyisme ont eu lieu.
  • L’organisme demandeur, ou toute autre personne, société ou organisation, n’a versé et ne versera à quiconque, directement ou indirectement, de commission, d’honoraires conditionnels ou une autre forme de rémunération pour l’obtention d’une contribution découlant de la présente demande, déterminés en fonction de l’exécution d’un accord ou du paiement d’une telle contribution.
  • Les renseignements transmis par l’organisme demandeur par la voie de cette demande et de tous les documents d’appui sont recueillis en vertu de la Loi sur la diversification de l’économie de l’Ouest canadien. Cette information sera traitée conformément à cette loi, à la Loi sur l’accès à l’information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Ces lois régissent, protègent et limitent la collecte, l’utilisation et la divulgation des renseignements personnels et confidentiels par les ministères et les organismes fédéraux. L’information transmise à DEO est ainsi protégée de toute divulgation ou utilisation non autorisée. DEO reconnaît le droit de chacun à la protection de ses renseignements personnels et les renseignements personnels inclus dans le présent formulaire sont décrits dans le fichier de renseignements personnels DEOPPU 055, « Programmes de subventions et de contributions ».

    Pour en savoir davantage à propos du fonds de renseignements de DEO et de vos droits en vertu de la Loi sur l’accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels, consultez la publication InfoSource de DEO à http://www.wd-deo.gc.ca/fra/14990.asp.

J’autorise DEO, ainsi que ses représentants, ses employés, ses agents et ses agents contractuels à s’informer, au besoin, auprès de toute personne, société ou entreprise, de tout ministère ou organisme fédéral, provincial ou municipal, de tout organisme sans but lucratif, organisme de développement économique ou de toute autre organisation jugée appropriée, ainsi qu’à leur diffuser ou à recueillir auprès d’eux toute information que DEO jugera nécessaire en vue d’évaluer la présente demande, d’administrer et de surveiller la mise en œuvre du projet présenté et d’évaluer les résultats du projet et des programmes afférents.


 

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*  Signature